Ejemplos de actividades de gestión de utilización

La administración de la utilización involucra métodos de los administradores del plan de atención médica para minimizar los costos y al mismo tiempo mantener la calidad de la atención. El objetivo del proceso es evitar el gasto excesivo, pero no restringir la atención necesaria. Las compañías de seguros a menudo contratan enfermeras registradas o enfermeras prácticas con licencia para realizar revisiones de administración de utilización, o pueden subcontratar el trabajo. La administración de la utilización debe cumplir con las leyes estatales y federales pertinentes, y con los estándares establecidos por las agencias de acreditación.

Misión

Un departamento de administración de la utilización trabaja para coordinar y planificar previamente la atención médica lo más posible. El personal emite la aprobación para ciertos tipos de pruebas y procedimientos, así como para la hospitalización. Esto asegura que los servicios tengan una necesidad médica y se brinden a un costo habitual y razonable. El departamento de gestión de la utilización podría realizar análisis estadísticos comparando los costos de la atención no coordinada con la atención coordinada. Si bien los participantes del plan pueden preocuparse por las restricciones impuestas por la administración de la utilización, el objetivo es prevenir costos innecesarios en lugar de restringir la atención médica.

Pre-Certificación y Revisión Concurrente

Un revisor de casos determina la cantidad de tiempo que un paciente puede permanecer en un hospital y tener los costos cubiertos por el plan. Esta actividad de precertificación reduce las admisiones innecesarias de pacientes hospitalizados y disminuye las estadías prolongadas en el hospital. Una actividad conocida como revisión concurrente determina la necesidad médica de las pruebas y procedimientos durante una estadía en el hospital.

Planificación de alta

La gestión de la utilización incorpora también la planificación del alta. Los pacientes permanecen en el hospital solo mientras necesitan atención médica regular. Si no están lo suficientemente bien como para ir a casa pero no necesitan este tipo de atención, pueden ser transferidos a un centro de enfermería o pueden calificar para servicios de atención médica domiciliaria.

Autorización previa

Otra actividad de gestión de la utilización implica la prevención de pruebas y procedimientos innecesarios. El uso excesivo de servicios de imágenes caros es un ejemplo de un plan de atención, según el Centro para el estudio del cambio en el sistema de salud. Estos incluyen imágenes de resonancia magnética, conocidas como MRI, tomografía axial computarizada, conocida como CAT, y tomografía por emisión de positrones, conocida como PET. La autorización previa para estos servicios con la opinión de un médico puede determinar si las exploraciones son médicamente necesarias. La autorización previa también determina si el plan cubre otras pruebas y ciertos tratamientos.

Tareas

Los procesos de toma de decisiones en la gestión de la utilización implican numerosas tareas. El revisor recopila información del proveedor de servicios sobre los síntomas, las pruebas requeridas, los resultados de las pruebas, el diagnóstico y el tratamiento requerido. Ella compara la información con criterios específicos para encontrar apoyo para la solicitud de atención. Si algunos aspectos del caso no cumplen con ciertos estándares, ella puede referir el caso a un médico para verificar la necesidad médica. Debido a que los médicos pueden apelar la denegación de pago por pruebas y servicios, el personal de administración de utilización debe tener un proceso estándar para manejar estas apelaciones.