Cómo llenar formularios CMS 1500

CMS 1500 es un formulario estándar utilizado por los proveedores de servicios médicos para reclamar los costos del tratamiento de un pagador de atención médica, como una aseguradora. El formulario es producido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Si bien la mayoría de las preguntas en el formulario se explican por sí mismas, hay algunas preguntas que pueden causar confusión.

1.

Completa todas las preguntas relevantes. Tenga en cuenta que las casillas de los elementos 1, 1a, 5, 11, 24B, 24D, 24E, 27, 31, 32, 33 y 33a deben completarse siempre. Si no está seguro de qué poner en estas casillas, comuníquese con el pagador de atención médica.

2.

Marque M o F para el sexo del paciente en la casilla 3, o la reclamación no será procesable y será rechazada.

3.

Use el formato correcto para PAYERID en la casilla 9d. Debe ser un código de nueve dígitos compuesto por letras y / o números, aunque el código es solo de cinco dígitos para los casos procesados ​​a través de la compañía de Servicios de Administración de NAS.

4.

Haga que el paciente o un representante autorizado firmen y marquen la casilla de la fecha 12 a menos que ya tenga la firma en el archivo. Un representante autorizado solo firma si el paciente no puede hacerlo física o mentalmente.

5.

Ingrese el nombre correcto para el médico que lo refirió en el recuadro 17. No puede enumerar "yo" o el nombre del paciente aquí. Si el nombre no cabe en el cuadro, escriba solo lo que corresponda, en lugar de correr fuera del cuadro.

6.

Use un código de diagnóstico o códigos del sistema IDC-9-CM para la pregunta 21. No incluya una descripción por escrito.

7.

Firme y feche en la casilla 31. Solo el proveedor de servicios o un representante autorizado pueden firmar aquí.

8.

Liste los detalles en el cuadro 31 como tres líneas separadas: primero el nombre; segundo la dirección de la calle; tercero, ciudad, abreviatura postal del estado y código postal. No incluya ninguna puntuación a excepción de un guión en códigos postales de 9 dígitos.

Advertencia

• Las fechas siempre deben aparecer en formato de seis dígitos, con el mes primero, como 01/21/11, o formato de ocho dígitos, como 01/21/2011. No escriba meses completos, o incluya "st", "nd" o "th" después de la fecha.