Cómo disputar una demanda de compensación de trabajadores

El seguro de compensación para trabajadores, requerido por la ley en todos los estados excepto en Texas, brinda beneficios a los empleados que se lesionan en el trabajo. A medida que crece el fraude de compensación de los trabajadores, tanto los empleadores como los empleados legítimamente lesionados sufren. Como propietario de una pequeña empresa, puede sentir que algo anda mal con la reclamación de lesiones de un empleado; Usted quiere disputar la reclamación pero no sabe qué hacer. Como empleador, usted tiene derecho a ser escuchado. Si cree que un empleado está cometiendo una estafa contra usted o la compañía de seguros, o si presenta una reclamación por una lesión que ocurrió fuera del trabajo, debe hablar.

Conoce tus derechos

Debido a que cada estado establece las leyes, políticas y procedimientos para administrar los reclamos de compensación para trabajadores dentro de sus límites, como un empleador de pequeña empresa, necesita saber cuáles son sus responsabilidades y derechos según la ley. La mayoría de los estados permiten a un empleador disputar o impugnar un reclamo de compensación para trabajadores, pero cada estado tiene sus propios procedimientos para hacerlo. Póngase en contacto con su operador o estado para obtener la información detallada y el proceso paso a paso para disputar una reclamación de compensación de trabajadores.

Impugnando el reclamo

Después de que el ajustador de reclamos acepte el reclamo de compensación de trabajadores, los procesos para disputar un reclamo se vuelven más complejos. La primera persona a quien el ajustador entrevista durante la investigación de la reclamación es usted, el empleador, que le ofrece la oportunidad de exponer sus razones para impugnar la reclamación en el inicio. Si tiene conocimiento que indica que el empleado mintió sobre una lesión, si tuvo una lesión que ocurrió fuera del trabajo, los testigos dicen que el empleado fingió la lesión o que el empleado no recibió ninguna lesión en absoluto, proporcione esta información, incluyendo fechas, nombres y otros detalles pertinentes, al ajustador de reclamos durante la investigación de reclamos y la entrevista con el empleador. Mantenga sus registros a mano; Es posible que los necesites en el futuro.

Denegación de reclamación

Cuando proporciona información al ajustador de reclamos que respalda un reclamo de compensación de trabajadores ilegítimos, puede denegar el reclamo. Los criterios para la denegación de reclamaciones incluyen reclamaciones fraudulentas, reclamaciones exageradas o reclamaciones que ocurren fuera del alcance del trabajo. Cuando el empleado experimenta una lesión que no requiere tratamiento médico o si la lesión sucedió en otro lugar y usted tiene datos que lo respaldan, proporcione esta información al examinador para ayudarlo a rechazar la reclamación. Si el empleado presenta una reclamación varios días, semanas o meses después de la lesión y no requirió ningún tratamiento médico o acudió al médico, el ajustador también puede denegar la reclamación.

Disputa de reclamo

Si el ajustador no niega el reclamo, algunos estados, como en Texas, requieren que presente un formulario específico para disputar un reclamo de compensación de trabajadores o asistir a una audiencia. Otros estados, como Nueva York y Tennessee, pueden exigirle presentarse ante un panel judicial especial o trabajar con un árbitro de compensación de trabajadores asignado por el estado. Cualquiera sea el método que requiera su estado, prepárese para presentar su lado de la historia por escrito, verbalmente o ambos. También esté preparado para respaldar su caso con información objetiva ante un juez, panel o árbitro.

Banderas rojas

Si bien los ajustadores de reclamos no pueden negar reclamos legítimos, sí tienen una lista de señales de advertencia que indican posibles reclamos fraudulentos. Los propietarios de pequeñas empresas podrían reducir las reclamaciones y los costos si supieran algunas de las señales de reclamaciones fraudulentas. Las banderas rojas incluyen a los empleados que contratan inmediatamente a un abogado después de una lesión, a los nuevos empleados que presentan reclamos después de solo unos días de trabajo, y reclamos de empleados descontentos que perdieron sus empleos. Otras banderas rojas incluyen empleados con poca asistencia, registros de trabajo deficientes o problemas financieros. Cuando no hay testigos de la lesión o la lesión ocurrió donde el empleado normalmente no trabaja, las lesiones del viernes o las lesiones que ocurren justo después de regresar al trabajo el lunes, todas levantan banderas rojas. Individualmente, una bandera roja no es mucho, pero cuando existen varias a la vez, indican una posible reclamación fraudulenta.