Seguro de salud pago por desempeño

Los programas de pago por desempeño vinculan los pagos de médicos y otros pagos de proveedores de atención médica a estándares médicos definidos. El movimiento comenzó como una forma de mejorar la calidad en el sistema de atención médica al responsabilizar financieramente a los proveedores por sus servicios. Defendido por grandes empleadores, como General Electric, el movimiento de calidad avanzó en 1999, después de que un informe bien conocido del Instituto de Medicina notara la cantidad de errores médicos prevenibles que ocurrieron en los Estados Unidos.

Pagar por medidas de calidad de rendimiento

Pagar por el rendimiento, comúnmente conocido como P4P, toma varias formas comunes. Un programa típico recompensará a un médico con un bono dependiendo de qué tan bien se desempeñe en ciertas medidas de calidad. Alrededor del 90 por ciento de las aseguradoras y el gobierno utilizan los estándares de datos e información de efectividad de la atención médica, o HEDIS, para calificar al médico o proveedor, de acuerdo con el Comité Nacional de Garantía de Calidad.

Diseño de programa de pago por desempeño

A medida que los programas P4P evolucionan a lo largo de los años, muchas compañías y aseguradoras adoptan diseños estándar, como los establecidos por el programa Bridges to Excellence. Las medidas de HEDIS proporcionan una línea de base para muchas afecciones médicas y se describen las mejores prácticas, como la medición anual del nivel de HbA1c de un paciente diabético, una forma de analizar la glucosa en sangre. Un nivel de HbA1c inferior a 8, 0 se considera un buen control según los estándares de HEDIS. Bajo algunos programas, un médico recibiría una bonificación por probar la medida, así como cumplir con las otras pautas recomendadas para la diabetes. Los programas implementados durante varios años pueden requerir más atención del médico y otorgar una bonificación por el buen desempeño del paciente.

Programas comunes P4P

Muchas aseguradoras y empleadores deciden atacar primero las enfermedades más prevalentes en su población. Los programas típicos comienzan midiendo la calidad de la atención para la diabetes, la hipertensión, el asma y los problemas cardíacos. Las aseguradoras nacionales, como Aetna, Wellpoint, UnitedHealthcare y CIGNA, ofrecen algún tipo de programas P4P respaldados por Bridges to Excellence. Los grandes empleadores también ofrecen programas, que incluyen la Ciudad de Cincinnati, Verizon y General Electric. La mayoría de los programas se enfocan en el lado de la recompensa de la ecuación, ofreciendo bonos por atención de calidad en lugar de disminuir la paga por resultados deficientes.

Participación del Gobierno

Los programas de salud federales y estatales ahora incorporan en gran medida alguna forma de P4P en sus sistemas de pago. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que supervisa el programa federal de Medicare para personas mayores y los programas estatales de Medicaid para personas con bajos ingresos y discapacitados, tiene varios proyectos de demostración que cubren hospitales, médicos y centros de atención domiciliaria. El programa para hospitales vincula el pago a 10 medidas de calidad, mientras que el programa para médicos fomenta un mayor uso de registros médicos electrónicos mediante el pago de bonificaciones a los médicos que cumplan con ciertos estándares.

Preocupaciones de equidad

Aunque los empleadores y otros grupos que pagan por la atención médica lo aceptan, muchos médicos y proveedores de atención médica desean garantizar que los programas de calidad sean justos, de acuerdo con la American Medical Association. Los médicos y hospitales se oponen a las deducciones de pago y enfatizan que los bonos son la mejor manera de ofrecer incentivos. Debido a que muchos programas de calidad requieren inversiones en software de computadora y otros gastos, como el personal para realizar un seguimiento del progreso de los pacientes, la comunidad médica desea asegurarse de que los médicos y otras personas con presupuestos limitados no sean penalizados.